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仮ご予約フォーム

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この度は、宇都宮スキンクリニックへのご予約いただきありがとうございます。
こちらは、診療・治療(※仮予約)フォームになります。
下記必要事項をご入力いただき、「入力内容を確認する」ボタンをクリックの上、送信してください。

数日以内に、宇都宮スキンケアクリニック担当者より予約確認の返信をもって、正式にご予約確定となりますのでご注意ください。
また、数日してもご返信がない場合は、システム上のトラブル、もしくはEメールアドレスの入力ミスが考えられます。
その場合は再度フォーム送信いただくか、右上のお電話にてお問い合わせください。
※携帯電話・スマートフォンからお問い合わせの方へ、当サイトからのメールは「skincare-clinic@u-scc.com」で届きます。
「skincare-clinic@u-scc.com」からのEメールを受信できるように設定をお願いいたします。
なお、アートメイクの受付は現在停止しております(施術の再開は未定です)。

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第1希望

第2希望

第3希望

※第1希望のみカレンダーから選択できます。第2第3希望は上記プルダウンより選択してください。

ご相談歴のご確認
診察券NOを、お分かりになればご入力ください。
当日の内容
主な診療項目(最大3つまで選択)
  • ご希望の脱毛箇所をお選びください。

    • 顔(1)(頬からフェイスラインまで)
    • 顔(2)(頬半分からフェイスライン下)
    • 顔(3)(フェイスラインから下)
    • 顔全体(頬から下の全て)
    • 口周り
    • 上白唇(鼻の下)
    • アゴ
    • 眉(眉周囲/専用コンタクト使用)
    • 両ワキ
    • 上腕(両腕/肩からヒジ上)
    • 前腕(両腕/ヒジから下)
    • 大腿(両脚/ヒザ半分から上)
    • 下腿(両脚/ヒザ半分から下)
    • 乳輪周囲(乳輪から2cm幅)
    • 襟足
    • 部分脱毛(1)(10cm×10cm)

      体のどの部分か詳しくご入力ください。※顔は適用外

    • 部分脱毛(2)(15cm×15cm)

      体のどの部分か詳しくご入力ください。※顔は適用外

    • 胸部
    • 腹部
    • 背中
    • 腰部
    • 臀部
    • ※以下デリケートゾーンは女性のみ対象となります。

    • Vライン(残したい部分から5cm幅)
    • Iライン(小)※ショーツからはみ出る範囲
    • Iライン(大)※Iライン小と内側まで
    • Oライン(小)※肛門から3cm幅
    • Oライン(大)※Oライン小と後ろ側の割れ目まで
    • 陰部全体※陰部全ての毛を脱毛したい方
  • 部位・大きさ・数について詳しくご入力ください。

  • 部位・大きさ・数・色について詳しくご入力ください。

  • 部位について詳しくご入力ください。

  • 部位・赤み・色素沈着・クレーターについて詳しくご入力ください。

    ★ピアスの穴あけをご希望の方へ確認事項を読みチェックをお入れください。

    • 今回開けられる部位は耳たぶや耳の軟骨で、ボディピアスではありませんか。当院ではボディピアスの施術は行っておりません。軟骨をご希望の場合、細かい位置がお決まりの場合はご連絡ください。
    • トラガスや軟骨をご希望の場合、耳の形状によって当院で開けることができないこともございます。
    • 20歳未満の方は親権者の同意が必要となります。必ず同意書をご持参ください。同意書ご希望の方は添付ファイルをご使用ください。
    • ピアスの穴あけをされたことがある方にご質問です。その際、穴あけに関してトラブルなどはなかったですか。
    • 耳たぶに厚みはありますか。耳たぶが厚い場合には施術ができないことがございます。
    • 施術部位に赤みやしこりはありませんか。
    • ケロイド体質ではありませんか。
    • ピアスの穴あけ位置はご自分で決めていただきます。事前に位置の確認をしてきてください。

    上記内容をご確認の上、詳しい内容をご記入ください(数・位置等)。

  • 部位について詳しくご入力ください。

  • 興味のある化粧品や希望の化粧品があれば詳しくご入力ください。

  • 気になる注射・点滴があれば詳しくご入力ください。

  • 部位・大きさ・数・色について詳しくご入力ください。

  • その他診療希望箇所があれば詳しくご入力ください。

診療項目の優先順(複数選択された場合必ずご入力ください。)

※当日は第1希望の診療項目から優先でお話しさせていただきます。
※なお、アートメイクの受付は現在停止しております(施術の再開は未定です)。

診療内容・治療内容のご希望や詳細があればご入力ください。

※特殊記号など機種依存文字の入力は文字化けの原因になり、正しく送信されない場合がございますのでご注意ください。

お名前

※姓と名の間はスペースを空けてください。 例) 宇都宮 太郎

※姓と名の間はスペースを空けてください。 例) うつのみや たろう

年齢

※20歳未満の方は親権者の同意書が必要となります。同意書はこちらよりダウンロードしてください。

性別
ご連絡用Eメールアドレス

※半角英数字 例) example@u-scc.com
※ご返信のできるEメールアドレスをご入力ください。
※携帯用Eメールアドレスの場合受信拒否になっている可能性がございます。
[u-scc.com]からのメールを受信できるよう設定をお願いいたします。

ご連絡用電話番号

※半角英数字でご入力ください。 例) 0123456789
※携帯電話または、ご返信可能なお電話番号をご入力ください。

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※ご確認画面から入力内容をご確認いただいた上で、ご予約内容をご送信ください。
※ご予約内容に関するご返信は診療時間内での対応となります。ご了承ください。